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藥品不良反應(yīng)反饋表


(敬請按照提示信息填寫或選擇)


1.患者信息
(請?zhí)顚懶彰蛐彰匆艨s寫,或姓氏,如張先生。) (請點擊選擇) (可請點擊框體后直接修改年月日(但不要改變格式)或點下面日歷框修改選取) (請?zhí)顚懯謾C或固定電話號碼) (只能上傳.jpg,.jpeg,.gif,.png,.pdf格式文件,且不超過20M)
2.藥品信息
(提供照片,照片需要清晰地拍到四個信息:藥品名稱、批準文號、產(chǎn)品批號、上市許可持有人。)
3.不良反應(yīng)過程信息
(填寫多個涉及的可疑藥物信息,包括聯(lián)合用藥情況) (描述參考格式:患者因患XX疾病或XX原因,XX年XX月XX日使用XX藥,藥品的用法用量,XX年XX月XX日XX時出現(xiàn)了XX不良反應(yīng)癥狀(比如瘙癢、紅腫,請具體描述),何時停藥等。) (請點擊選擇) (例如:XX年XX月XX日XX時采取未停藥或已停藥或服用XXXX藥品。) (請點擊選擇) (請點擊選擇) (請點擊選擇)
4.報告者信息
(請點擊請選擇) (填寫姓名或姓名拼音縮寫,或姓氏,如張先生。) (請?zhí)顚憟蟾嬲呗殬I(yè)) (請?zhí)顚懯謾C或固定電話。) 提交
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